Become an Egg Donor at Rockefeller Fertility

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1. 您目前是否使用尼古丁产品（例如香烟、电子烟、尼古丁口香糖等）？ *

每天平均每天摄入多少尼古丁产品？

2. 您目前是否吸食大麻或使用大麻产品？ *

您平均每天使用多少大麻产品？

3. 您是否使用过其他娛樂性药物，例如：可卡因、巴比妥酸盐、麻醉剂、鸦片制剂、安非他明、致幻剂、镇静剂（非医疗）、PCP、吸入剂、类固醇（非医疗）、摇头丸或其他非医疗用途的消遣性药物 *

请说明

4. 您能否提供有关您家庭中父母双方亲属的详细信息，包括父母、兄弟姐妹、祖父母、阿姨和叔叔？ *

请说明

5. 您是被收養的嗎？ *

6. 您能否承诺至少 4 个月的筛选/捐赠过程？ *

如果不能，请說明原因

7. 您是否曾被诊断或治疗过任何性传播疾病？ *

请详述是什麼時候和是什麼疾病

8. 您是否同意已尽您最大的能力并如实回答我们所有的问题 *

Agree Disagree

Questionnaire